Świadczenie pracy przez personel medyczny zakażony wirusem HBV, HCV lub HIV

W ostatnim czasie wpłynęło do mnie pytanie dotyczące postępowania orzeczniczego u kandydata na studia w dziedzinie pielęgniarstwa, zakażonego wirusem HIV. Czy takiej osobie należy wydać orzeczenie o istnieniu bądź braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia studiów?

O wykonywaniu badań serologicznych w ramach medycyny pracy oraz o podziale personelu medycznego ze względu na istotność narażenia na materiał krwiopochodny pisałem już wcześniej, o czym można przeczytać tutaj.

Powyższy przypadek nie wiąże się z problematyką zakażenia pracowników sektora medycznego wirusami krwiopochodnymi w miejscu pracy, dotyczy natomiast możliwości transmisji zakażenia z personelu na pacjentów.

Moim zdaniem, rozważania dotyczące aktywności zawodowej pracowników mogących być potencjalnym źródłem infekcji powinny być przedmiotem badań do celów sanitarno-epidemiologicznych, a nie badań profilaktycznych czy tych wykonywanych dla potrzeb rozpoczęcia kształcenia. Z praktyki wiem jednak, że orzecznictwo dotyczące obydwu rodzajów badań jest często wspólne, co być może wynika z faktu braku standardów dla badań sanitarno-epidemiologicznych oraz niechęci do ponoszenia kosztów za ich poszerzony zakres.

W Polsce nie wypracowano dotąd jednolitego stanowiska dotyczącego możliwości świadczenia pracy przez personel zakażony wirusem HBV, HCV czy HIV. Dlatego też, często korzystamy z opracowań zagranicznych, a wypracowane standardy orzecznicze stosujemy w naszej codziennej praktyce. Odpowiadając na zadane pytanie, oparłem się więc na wytycznych brytyjskich – “Integrated guidance on health clearance of healthcare workers and the management of healthcare workers living with bloodborne viruses (hepatitis B, hepatitis C and HIV)”, opublikowanych przez UK Health Security Agency (wg stanu na listopad 2021).

Kluczową informacją jest fakt, że większość procedur klinicznych (w tym wiele inwazyjnych) nie stwarza ryzyka przeniesienia wirusów krwiopochodnych z personelu medycznego na pacjenta. Wobec powyższego mogą być one przeprowadzane, pod warunkiem przestrzegania odpowiednich środków zapobiegania zakażeniom.

Procedury, w których istnieje możliwość przeniesienia wirusów krwiopochodnych z pracownika medycznego na pacjenta (nazwijmy je „procedurami istotnego ryzyka”) to takie, kiedy uraz pracownika może spowodować zanieczyszczenie otwartych tkanek pacjenta jego krwią. Są to więc takie procedury czy zabiegi, podczas których dłonie pracownika w rękawiczkach mogą stykać się z ostrymi narzędziami, końcówkami igieł lub ostrymi tkankami wewnątrz otwartej jamy ciała pacjenta, rany lub ograniczonej przestrzeni anatomicznej, gdzie dłonie lub koniuszki palców mogą nie być przez cały czas całkowicie widoczne.

Kategoryzacja ryzyka transmisji zakażenia

Ze względu na poziom ryzyka opisywanego powyżej zdarzenia, opracowano odpowiednią kategoryzacją zabiegów: znikomego ryzyka („procedury nieistotnego ryzyka”) oraz 3 kategorie o rosnącym ryzyku krwawienia i możliwości zanieczyszczenia organizmu pacjenta. Należy zauważyć, że większość pracowników służby zdrowia nie wykonuje czynności związanych z „procedurami istotnego ryzyka”. Poniżej przedstawiono definicje i przykłady odpowiednich kategorii.

Kategoria 1
Procedury, w których ręce i czubki palców pracownika są zwykle widoczne i znajdują się na zewnątrz ciała przez większość czasu, a prawdopodobieństwo zranienia rąk pracownika pracującego w rękawiczkach ostrymi narzędziami lub tkankami jest niewielkie. Oznacza to, że ryzyko krwawienia personelu medycznego do otwartych tkanek pacjenta powinno być niewielkie.
Przykłady: wstrzyknięcie znieczulenia miejscowego podczas zabiegów stomatologicznych, zabieg usuwania hemoroidów.

Kategoria 2
Procedury, w których opuszki palców mogą nie być widoczne przez cały czas, ale zranienie rąk pracownika pracującego w rękawiczkach przez ostre narzędzia lub tkanki jest mało prawdopodobne. Jeśli dojdzie do urazu/skaleczenia, prawdopodobnie zostanie to zauważone, a szybka reakcja pozwoli na uniknięcie zanieczyszczenia otwartych tkanek pacjenta krwią pracownika medycznego.
Przykłady: rutynowa ekstrakcja zęba, kolostomia.

Kategoria 3
Procedury, w których opuszki palców są poza zasięgiem wzroku przez znaczną część procedury lub podczas niektórych jej krytycznych etapów i w których istnieje wyraźne ryzyko zranienia rąk pracownika pracującego w rękawiczkach ostrymi narzędziami i/lub tkankami. W czasie takich zabiegów możliwe jest, że kontakt tkanek pacjenta z krwią pracownika medycznego może pozostać nie od razu zauważony bądź w ogóle niezauważony.
Przykłady: histerektomia, cesarskie cięcie, otwarte zabiegi kardiochirurgiczne.

Procedury nieistotnego ryzyka
„Procedury nieistotnego ryzyka” to te, w których dłonie i opuszki palców pracownika są widoczne i znajdują się na zewnątrz ciała pacjenta przez cały czas. Do nich zalicza się też wszystkie czynności, które nie wiążą się z możliwym zranieniem rąk pracownika pracującego w rękawiczkach przez ostre narzędzia lub tkanki. Procedury te nie niosą istotnego ryzyka transmisji zakażenia pod warunkiem, że przez cały czas przestrzegane są rutynowe procedury zapobiegania zakażeniom.
Przykłady: badanie ogólnolekarskie, pobranie krwi (nakłucie żyły), zakładanie i utrzymywanie linii dożylnych lub linii centralnych (pod warunkiem, że jakikolwiek zabieg tunelowania skóry stosowany do tych ostatnich jest wykonywany w sposób niestwarzający ryzyka ekspozycji), drobne szycie powierzchni skóry, nacięcie ropni zewnętrznych, rutynowe badania pochwy lub odbytu, proste zabiegi endoskopowe.

Jak postępować z pracownikiem, u którego wykryto zakażenie jednym z wirusów krwiopochodnych?

HBV
Pracownicy medyczni, u których stwierdzono dodatni wynik na obecność HBsAg powinni zostać przebadani pod kątem poziomu wiremii (DNA HBV). Ze względu na bezpieczeństwo pacjentów, pracownicy sektora medycznego wykonujący „procedury istotnego ryzyka” lub świadczący pracę na oddziałach nefrologicznych powinni zostać odsunięci od pracy, jeśli ich poziom DNA HBV jest równy lub wyższy od 200 IU/ml, niezależnie od tego czy są aktualnie leczeni.

Wykonywanie „procedur istotnego ryzyka” jest możliwe w przypadku miana HBV DNA poniżej 200 IU/ml, uzyskanego w dwóch próbkach krwi, pobranych w odstępie nie krótszym niż 4 tygodnie.

HCV
Pracownicy medyczni z dodatnim wynikiem dla anty-HCV, ale ujemnym dla HCV-RNA mogą świadczyć pracę związaną z wykonywaniem „procedur istotnego ryzyka”. W przypadku stwierdzenia obecności HCV-RNA, osoby te powinny być odsunięte od pracy.

Powrót do pracy jest możliwy po poddaniu się terapii przeciwwirusowej i pod warunkiem utrzymywania się ujemnego wyniku dla HCV-RNA co najmniej przez 3 miesiące po jej ukończeniu. Kolejna kontrola powinna mieć miejsce po 3 miesiącach, podczas której wynik dla HCV-RNA powinien być cały czas ujemny.

HIV
Obecność przeciwciał przeciwko HIV nie powinna automatycznie ograniczać pracownikom możliwości wykonywania ”procedur istotnego ryzyka”. W takim przypadku konieczne jest potwierdzenie zakażenia wirusem HIV i oznaczenie miana wirusa w osoczu. Wynik powyżej 200 kopii/ml oznacza odsunięcie od wykonywania ww. rodzaju prac.

Ponowne podjęcie pracy jest możliwe, w przypadku poddania się skutecznej skojarzonej terapii przeciwretrowirusowej (cART) oraz miana wirusa poniżej 200 kopii/ml w dwóch badaniach, wykonanych w odstępie nie krótszym niż 12 tygodni (12-16 tygodni).

Odpowiadając na zadane pytanie należy stwierdzić, że kształcenie na kierunku pielęgniarstwa nie wiąże się z wykonywaniem „procedur istotnego ryzyka”. Wobec powyższego, zakażenie wirusem HIV nie stanowi przeciwwskazań do podjęcia nauki na ww. kierunku. Oczywiście w ramach poradnictwa, osoba, u której stwierdzono zakażenie wirusem HIV powinna zostać poinformowana o konieczności pełnej diagnostyki oraz podjęcia ewentualnego leczenia.